РАК ПИЩЕВОДА – КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Комбинация лучевой терапии с оперативным вмешательством повышает общую эффективность лечения. Это комбинированное лечение.
Наиболее оправдано применение комбинированного лечения у больных с протяженностью опухоли более 5 см при локализации опухоли в бронхиальном сегменте пищевода и ниже, и при размерах опухоли более 3 см при поражении верхних сегментов пищевода (аортального и трахеального).
Использование облучения позволяет воздействовать на саму опухоль, добиваясь снижения ее активности, уменьшения размеров, а также на пути лимфооттока от пищевода, подавляя могущие находиться там опухолевые клетки.
В качестве компонента комбинированного лечения лучевая терапия позволяет расширить показания к радикальному лечению местнораспространенных опухолей пищевода, повысить радикальность операций, снизить частоту местных рецидивов и метастазов.
Предоперационная лучевая терапия проводится в различных вариантах в зависимости от поставленных задач перед началом лечения, общего состояния больного локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса.
Применение методики укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4Гр 5-6 раз в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 20-24 Гр оправдано при малой протяженности опухоли (Т1-2), при отсутствии глубокого изъязвления опухоли, при дисфагии I-II степени, и отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и биомеханики дыхания и нарушений газообмена. При большей протяженности опухоли более оправдано применение методики классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40-45 Гр (66-75 ед ВДФ) или схемы динамического фракционирования дозы-по 4Гр 3дня, затем по 2Гр ежедневно до СОД 36-42 Гр (68-77д ВДФ).
Последняя методика обеспечивает большую регрессию опухоли при менее выраженных лучевых реакциях и сокращении сроков лечения по сравнению с методикой классического фракционирования.
Оптимальным интервалом между окончанием лучевой терапии и операцией при методике укрупненного фракционирования дозы - 5-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования 2-3 недели. Различия в сроках между операцией и лучевой терапией обусловлены разными задачами этих вариантов предоперационного облучения.
Так при укрупненном фракционировании дозы главной задачей облучения является подавление митотической активности опухолевых клеток с целью снижения вероятности имплантационных метастазов после операции, тогда как использование классического и динамического фракционирования преследуют цель уменьшения основной опухоли, околоопухолевого воспалительного компонента и, тем самым, повышения резектабельности процесса.
Лучевая терапия в традиционном варианте комбинированного лечения используется перед операцией, однако в клинической практике возникают такие ситуации, когда проведение лучевой терапии до операции не осуществлено либо из-за высокого риска развития осложнений, связанных с распадом опухоли, либо в силугиподиагностики распространенности онкопроцесса. В этих случаях целесообразно использовать послеоперационное облучение.
Облучение после операции направлено на достижение "стерилизации" операционного поля - уничтожение рассеянных в ходе операции злокачественных клеток и их комплексов, а так же на повреждение метастазов в неудаленных лимфатических узлах или оставленной части опухоли.
Достоинствами этого варианта комбинированного лечения являются: возможность точнее оценить истинную распространенность опухолевого процесса, что позволяет более точно сформулировать показания к послеоперационному облучению, операция выполняется на неизмененных нормальных тканях, что снижает риск развития послеоперационных осложнений и позволяет подвести большие дозы и дифференцированно подойти к выбору объема облучения, сочетать положительные качества обоих компонентов без риска увеличения послеоперационных осложнений.
Объем облучения формируется на основании данных о распространенности и топографии опухолевого процесса с учетом локо-регионарных путей лимфооттока. В этот объем входит ложе пищевода от грудино-ключичного сочленения до диафрагмы и параэзофагеальный лимфатический коллектор. При поражении нижней трети пищевода дополнительно облучалась паракардиальная область, верхней трети - шейно-надключичные зоны.
В случаях, когда клетки опухоли вышли за пределы ее видимых границ и локо-регионарной зоны или остались в ее ложе, сохранив биологическую активность целесообразно использование комплексного (с использованием кроме операции и облучения еще и химиотерапии) лечения.
Следует также отметить большее количество послеоперационных осложнений у больных после комбинированного лечения по сравнению с хирургическим лечением.
5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения достигает 56,6% при радикальном характере оперативных вмешательств и 7,0% после паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8%.
Остались вопросы? Напишите нам
