РАК ПИЩЕВОДА – ОПЕРАЦИИ
Абдоминальный этап.
Задачей абдоминального этапа, прежде всего, является ревизия зон регионарного метастазирования ниже диафрагмы.
Положение больного - на спине с валиком на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ-верхне-срединная лапаротомия. Ревизия и мобилизация для ревизии.
Правой рукой пальпаторно оценивают состояние паракардиальных правых и левых лимфатических узлов, узлов малого сальника и по ходу левой желудочной артерии. Для лучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в области развилки чревного ствола вскрывается сальниковая сумка в бессосудистом участке ближе к печени.
Подозрительные по метастазированию лимфатические узлы верифицируют с помощью пункционной биопсии, в ряде случаев их удаляют для морфологического исследования, а также для исследования чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Пальпаторно и визуально оценивают состояние поверхности печени. Подозрительные участки пунктируют.
При отсутствии неудалимых метастазов в органы и регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы и локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода или в его нижней трети с переходом на желудок при резектабельном процессе возможно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода в самостоятельном хирургическом плане, либо, что предпочтительнее, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.
Последний вариант в настоящее время является доминирующим. При локализации поражения в верхнегрудном и шейном отделе пищевода абдоминальный этап завершается гастростомией из передней стенки желудка. Затем выполняется экстирпация пищевода с формированием фарингостомы или - субтотальная резекция пищевода с формированием высокой эзофагостомы на шее.
Техника гастростомии из передней стенки желудка достаточно проста: на переднюю стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника 8-10 см., накладывают лигатурную держалку. Вторую держалку накладывают в 6 см в дистальном направлении. С помощью держалок, поднимая переднюю стенку желудка, формируют складку и на нее в антиперистальтическом направлении накладывают бранши аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформировалась коническая трубка основанием к желудку.
Линию механического шва перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Верхушка сформированной трубки через дололнительный разрез в левом подреберье выводится наружу и фиксируется двумя швами к апоневрозу.
Кожу при формировании дополнительного разреза лучше рассекать в горизонтальном направлении, а апоневроз в вертикальном, с сохранением волокон прямой мышцы живота, которые раздвигают крючками Фарабефа. Проверяется брюшная полость на отсутствие кровотечения и после этого лапаротомная рана ушивается наглухо.
Затем отсечением верхушки стебля вскрывается его просвет и формируется наружное отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже отдельными узловыми швами. Через отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии.
В последующем, введением желудочных зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины отверстия гастростомы доводится до оптимальной величины.
Субтотальная резекция пищевода.
Целью этой операции является удаление единым блоком грудного отдела пищевода с опухолью, окружающей пищевод клетчаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными (бифуркационными), задними средостенными (околопищеводными) лимфатическими узлами.
Положение больного на левом боку с валиком на уровне угла лопаток.
Доступ: правосторонняя передне-боковая торакотомия по пятому межреберью при поражении верхней и средней трети пищевода и по шестому-при поражении его нижней трети. Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани с целью обнаружения возможных метастазов.
При отсутствии признаков опухолевой диссеминации по плевре легкое отводят кпереди. Пальпаторно оценивают состояние средостенных лимфатических узлов, оценивают расположение, уровень и протяженность поражения пищевода. Далее приступают к мобилизации пищевода и ревизии средостения.
Мобилизация для ревизии и ревизия.
Пересекают нижнюю легочную связку и тупо мобилизуют легкое до нижней легочной вены, смещая лимфатические узлы к пищеводу.
Над пищеводом спереди него и сзади на всем протяжении от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную плевру, оставляя на пищеводе полоску шириной около 3 см.
Далее пальпаторно определяют верхний и нижний край опухоли, оценивают ее связь с позвоночником, аортой, трахеей, главными бронхами.
Выше и ниже опухоли на расстоянии 3-4 см пальцем обходят вокруг пищевода, через образовавшиеся каналы проводят резиновые держалки. При потягивании за них еще раз оценивают возможность удаления пищевода.
Мобилизация для резекции.
Тупым и острым путем с помощью зажимов и лигирования сосудистых образований выделяют пищевод с окружающей клетчаткой, околопищеводными лимфатическими узлами (от диафрагмы до верхне грудной апертуры), единым блоком с бифуркационными лимфатическими узлами. При этом по возможности нужно сохранять веточки блуждающих нервов, отходящие к легким.
При мобилизации в средней трети пищевода пересекают и лигируют пищеводные артерии отходящие, как правило, от передней поверхности аорты.
Ниже отхождения легочных ветвей блуждающие нервы пересекают. При прорастании опухолью непарной вены ее выделяют, прошивают аппаратом УС и дополнительно перевязывают. При отсутствии прорастания непарную вену сохраняют. После мобилизации пищевода и околопищеводной клетчатки на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода надсекают пищеводно-диафрагмальную связку и мобилизуют пищевод в области пищеводного отверстия диафрагмы.
Потягивая за пищевод в плевральную полость выводят кардиальный отдел желудка. На уровне кардиального жома пересекают блуждающие нервы, прошивают пищевод двумя аппаратами УО и пересекают между механическими швами. Проксимальный конец пищевода помещают в резиновый колпачок или укрывают салфеткой. Дистальную линию механического шва погружают узловыми швами, затем ушивают пищеводное отверстие диафрагмы.
Проксимальная граница резекции пищевода должна отстоять от верхнего края опухоли не менее 5 см. На этом уровне пищевод прошивают аппаратом УО и ниже накладывают зажим. Пересекают пищевод между аппаратом и зажимом. Препарат удаляют. Если опухоль локализуется в верхней трети пищевода, пищевод прошивают аппаратом УО и пересекают под куполом плевры. Производят срочное морфологическое исследования по проксимальному и дистальному краям резекции для исключения возможного пересечения пищевода по опухоли.
Плевральная полость промывается растворами антисептков и после проверки на гемостаз и герметичность легкого (если производились манипуляции на нем) ушивают наглухо с оставлением двух плевральных дренажей (верхнего - на уровне 2 межреберья и нижнего -на уровне 7 межреберья).
Шейный этап операции.
В положении больного на спине с валиком на уровне лопаток и небольшим поворотом головы вправо послойно рассекают кожу и мягкие ткани по медиальному краю левой кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной) до претрахеальной фасциальной пластинки, рассекают ее продольно. Сосудистый пучок тупым крючком смещают кнаружи.
В рану выводят оставшуюся часть шейного отдела пищевода и подшивают в глубине раны к окружающим мышцам, герметизируя средостение. Рану ушивают до пищевода. Мышечная стенка пищевода над механическим швом рассекается до подслизистого слоя. Часть пищевода с механическим швом удаляют. Слизистую подшивают к коже шеи.
При получении данных срочного морфологического исследования о наличии опухолевых элементов в крае резекции дополнительно резецируют 1-2 см. пищевода и только затем формируют эзофагостому.
В тех случаях, когда опухолевое поражение локализуется высоко, вплоть до глотки, производят экстирпацию оставшейся части пищевода. Для этого разрез продлевают выше, широко обнажают левую долю щитовидной железы, пересекают с лигированием нижнюю щитовидную артерию, проследив ход и сохранив левый возвратный нерв и паращитовидные тельца.
Вытягивая культю пищевода мобилизуют ее до гортаноглотки. Край кивательной мышцы подшивают к предпозвоночной фасции в глубине раны. Этим достигается укрытие сосудистого пучка и герметизация верхнего средостения. Края кожи отсепаровываются в стороны. Вскрывается гортаноглотка, край кожи подшивается по краю остающейся части гортаноглотки в глубине раны, формируя боковую фарингостому.
Отсроченная эзофагопластика изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка.
В положении больного на спине. Доступ: верхне-срединная лапаротомия. Послойно с иссечением послеоперационного (после абдоминального этапа) рубца вскрывается брюшная полость. Ревизия осуществляется также как при выполнении абдоминального этапа.
При отсутствии опухолевой диссеминации по брюшной полости и неудалимых метастазов в регионарных зонах приступают к мобилизации желудка. Иссекается наружное отверстие гастростомы. Отверстие ее ушивается, а трубка перемещается в брюшную полость с предварительно ушитым устьем гастростомы. Желудок мобилизуется по большой кривизне от привратника до дна пересекая и лигируя желудочно-ободочную связку, отступя 5 см от стенки желудка с целью сохранения желудочно-сальниковых сосудов.
В последующем эти сосуды будут основной магистралью кровообращения для искусственного пищевода.
Короткие желудочные сосуды лигируют и пересекают непосредственно у ворот селезенки. Затем приступают к мобилизации желудка по малой кривизне. Ближе к печени лигируют и пересекают малый сальник на всем протяжении. На расстоянии ок 4-5 см лигируют и пересекают правую желудочную артерию.
Вскрывают брюшину над желудочно-поджелудочной связкой. Клетчатку с лимфатическими узлами сдвигают к желудку выделяя левые желудочные артерию и вены. Артерию и вену пересекают и лигируют с прошиванием у места отхождения. Отступя от пилорического жома на 4-5 см по малой кривизне с помощью аппаратов УО-60 вдоль большой кривизны формируют желудочную трубку шириной 3-4 см.
Для получения достаточной длины желудочной трубки желудок перед наложением сшивающих аппаратов растягивают вдоль большой кривизны. Для герметизации трубки между отдельными фрагментами механического шва последнюю скобку предыдущего шага включают в начало последующего. Линия механического шва укрывают узловыми серозно-мышечными швами. Сформированную желудочную трубку (около 38 см) проводят в заранее сформированный предгрудинный канал с предварительной резекцией мечевидного отростка грудины и укрытия места резекции брюшиной.
Канал дренируют двумя парастебельчатыми резиновыми активными дренажами. Желудочную трубку фиксируют к фасции у начала предгрудинного канала.
При укладывании искусственного пищевода стараются, чтобы верхний конец трубки заходил за нижний конец оставшейся части пищевода на 3-4 см с целью создания лучших условий для формирования шейного пищеводно-желудочного анастомоза впоследствии. После проверки на гемостаз лапаротомную рану ушивают наглухо.
Формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза.
Мобилизуют конец собственного пищевода окаймляющим разрезом вокруг эзофагостомы на протяжении ок 3 см. Рассекают циркулярно вокруг стомы мышечную оболочку, затем отсекают слизистую. Рассекают по задне-правой стенке на уровне эзофагостомы стенку желудочной трубки на протяжении диаметра эзофагостомы до подслизистого слоя.
Затем отдельными узловыми швами сшивают мышечные оболочки культи пищевода и желудочной трубки по задней губе формируемого анастомоза. Вскрывают просвет желудочной трубки и формируют второй ряд швов анастомоза внутрипросветными узловыми швами по передней и задней полуокружностям анастомоза. Затем формируют второй ряд серозно-мышечных швов на передней стенке анастомоза.
Оптимальным является формирование анастомоза по типу "конец - в бок". Кожа над анастомозом зашивается до устья верхушки желудочной трубки, где формируется отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже. В отверстие гастростомы вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. При отсутствии уверенности в качестве кровоснабжения искусственного пищевода анастомоз формируют спустя 1-3 мес. Техника формирования анастомоза может варьировать в зависимости от склонности хирурга к тому или иному техническому варианту.
Одномоментная резекция и пластика пищевода.
Целью операции является удаление пищевода с клетчаткой, лимфатическими узлами паратрахеальной, бифуркационной, задне-средостенной, левой и правой паракардиальной; малого сальника групп лимфатических узлов, а также лимфатических узлов по ходу левой желудочной артерии и малой кривизны желудка.
Одномоментная резекция и пластика пищевода из правостороннего доступа при раке нижней и средней трети.
Проксимальная граница пересечения пищевода.
Доступ-комбинированный: верхне-срединная лапаротомия и переднебоковая правосторонняя торакотомия. Операция начинается в положении больного на спине. Абдоминальный этап заканчивается ревизией. При отсутствии признаков отдаленного метастазирования накладывают провизорные швы на лапаротомную рану.
Больного поворачивают на левый бок. Далее осуществляется ревизия и мобилизация пищевода, как и при операции субтотальной резекции с той разницей, что пищевод пересекают только по проксимальной границе резекции после мобилизации его в области пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод с опухолью, лимфатическими узлами и клетчаткой перемещается в брюшную полость. Плевральную полость после проверки на гемостаз и дренирования по вышеописанной методике ушивают наглухо.
В положении больного на спине выполняют шейный этап с выведением шейного отрезка пищевода в рану.
Снимают провизорные швы с лапаротомной раны. Резецируют мечевидный отросток грудины, формируют и тампонируют подкожный канал. Далее мобилизуют желудок как при отсроченной пластике пищевода и формируют желудочную трубку. Препарат с клетчаткой средостения, малого сальника, паракардиальной и клетчаткой желудочно-поджелудочной связки вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами, а также малой кривизной желудка удаляют.
Желудочную трубку помещают в заранее сформированный и дренированный канал и фиксируют к фасции на уровне мечевидного отростка. Лапаротомную рану после проверки на гемостаз ушивают наглухо. Далее формируют шейные эзофагостому и гастростому. В случае хорошего кровоснабжения искусственного пищевода и культи собственного формируют шейный пищеводно-желудочный анастомоз по описанной выше методике. В противном случае формируют отсроченный шейный пищеводно-желудочный анастомоз.
Остались вопросы? Напишите нам
