РАК ПИЩЕВОДА – ДИАГНОСТИКА
Основная задача диагностических мероприятий при раке пищевода – выявление опухоли, подтверждение диагноза и оценка распространенности опухолевого процесса. Всё это необходимо для выработки наиболее оптимального плана лечения.
На основании данных, полученных в ходе обследования пациента, определяется распространенность опухоли в организме человека и составляется план лечения, наиболее подходящий в данном случае.
В диагностике помогают рентгенологическое исследование, эндоскопия с биопсией, цитологическое исследование соскоба опухоли.
Рентгенологические методы должны быть использованы для исследования пищевода, желудка (при сохранении проходимости пищевода) и легких (обязательно с томографическим исследованием средостения на уровне корней легких). По показаниям выполняются рентгенологические исследования других органов.
Задачами рентгенологического исследования являются:
выявление опухолевого поражения органа;
определение протяженности опухолевого поражения, его локализации в соответствии с сегментарным делением пищевода;
выявление сужения просвета пищевода, супрастенотического расширения; -выявление изъязвления или свища в зоне опухоли с четким описанием их размеров и глубины
определение глубины опухолевой инвазии стенки пищевода и выраженности околопищеводного мягкотканного компонента опухоли;
выявление сопутствующих заболеваний пищевода (дивертикулов, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, ахалазии, эзофаго- и кардиоспазма).
Основными рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: ригидность стенок и нарушение рельефа слизистой в зоне расположения опухолевого поражения, сужение просвета органа и супрастенотическое расширение.
Рентгенологическая дииагностика распространенного рака пищевода, как правило, затруднений не вызывает. Гораздо сложнее диагностика опухолей малой протяженности, до 3 см. В этих случаях могут быть как рентгенонегативные опухоли, так и случаи с указанием заниженной протяженности от 0,5 до 1 см по сравнению с истинной протяженностью процесса.
При рентгенологическом выявлении опухоли пищевода можно определить и форму роста опухоли - преимущественно экзофитная форма роста, преимущественно эндофитная или смешанная.
Более точно форма роста опухолей малой протяженности, как правило, устанавливается с помощью эндоскопических методов диагностики. Последние включают эзофагоскопию, гастроскопию (при возможности проведения эндоскопа за суженный участок пищевода), трахеобронхоскопию и лапароскопию.
Задачами эзофагоскопии являются:
выявление опухолевого поражения пищевода и его макроскопической картины;
выявление возможных воспалительных и неопухолевых изменений слизистой оболочки пищевода;
определение верхней и по возможности нижней границы поражения; -установление наличия циркулярного поражения стенок пищевода;
взятие биопсии с целью установления морфологического подтверждения опухолевого процесса и его гистологического строения;
оценка непосредственного эффекта лучевой или химио-лучевой терапии в случае комбинированного или лучевого лечения;
оценка возможности использования фотодинамической терапии или лазерной деструкции опухоли (в случаях малых по протяженности опухолей пищевода, не прорастающих в мышечный слой стенки).
выявление наличия раннего рака пищевода с использованием диагностических препаратов гематопорфиринового ряда.
При эндоскопическом исследовании выделяют следующие типы опухолевого поражения
1. Опухоли с преимущественно экзофитным ростом-полиповидный, папилломатозный, крупнобугристый, блюдцеобразный рак.
2. Опухоли с преимущественно эндофитным ростом-очаговый плоский инфильтрат, язвенно-инфильтративный рак, инфильтративно-стенозирующий рак.
При возможности выполняется гастроскопия, целью которой является определение состояния слизистой желудка, наличие или отсутствие перехода опухоли на желудок и дополнительных опухолевых новообразований в желудке.
Целью трахеобронхоскопии являются:
оценка состояния слизистой бронхиального дерева;
выявление сужений просвета трахеи и бронхов и степень его выра женности за счет прорастания или сдавления извне метастатическими лимфатическими узлами;
определение расстояния до карины (бифуркации трахеи);
выявление первичной множественности опухолевого процесса (поражения бронхиального дерева синхронными опухолями легкого).
При выявлении сужения просвета трахеи или бронхов за счет сдавления опухолью более чем на 1/3 резектабельность опухоли весьма сомнительна и чаще всего операция в этих случаях ограничивается пробной торакотомией.
Ультразвуковое исследование выполняется с целью:
выявления метастатических очаговых поражений печени;
выявление увеличенных лимфатических узлов в регионарных зонах ниже диафрагмы и доступных зонах средостения;
оценка внутристеночного распространения опухоли в тех случаях, когда удается провести за зону сужения пищевода транспищеводный ультразвуковой датчик.
При локализации опухоли в нижних отделах пищевода с целью исключения метастатического поражения печени при наличии подозрения на основании клинического, ультразвукового исследований и компьютерной томографии выполняется лапароскопия.
В последние годы, благодаря совершенствованию ультразвукового, эндоскопического методов и компьютерной томографии стало возможным взятие биопсионного материала для морфологического подтверждения опухолевой специфики выявленных изменений.
Морфологическая диагностика рака пищевода является обязательным элементом обследования и включает цитологический и гистологический методы исследования материала, полученного при эзофагоскопии, трахеобронхоскопии, лапароскопии, пункционной биопсии, а также при исследовании операционного материала (препарата опухоли с пищеводом и регионарными лимфатическими узлами).
Завершающим этапом диагностики является ревизионная лапаротомия, которая может быть и самостоятельным этапом в хирургическом или комбинированном лечении в сочетании с резекцией пищевода или гастростомией.
Обязательной является комплексная оценка функционального состояния и резервов организма по данным функциональных исследований. В их число необходимо включать исследования сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания с определением вклада в газообмен каждого легкого, поскольку операции на пищеводе чаще всего сопровождаются торакотомией с осуществлением однолегочной вентиляции. Легочно-вентиляционная недостаточность IV степени считается абсолютным противопоказанием к операции.
Дифференциальный диагноз. Рак пищевода дифференцируют с кардиоспазмом, рубцовым сужением пищевода, язвой пищевода и язвенным эзофагитом, доброкачественными опухолями пищевода, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами пищевода, сдавлением пищевода извне опухолями средостения, рубцами после перенесенного медиастинита, аномально расположенными сосудами в средостении и др.
Ведущим в дифференциальной диагностике рака пищевода с другими заболеваниями является морфологический метод диагностики. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о наличии рака пищевода. Однако отсутствие злокачественных клеток в полученном материале еще не означает отсутствия рака пищевода. Только многократный отрицательный ответ наряду с динамическим наблюдением может позволить высказать относительно благоприятное суждение.
Остались вопросы? Напишите нам
