МЕЛАНОМА – МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
При подозрении на злокачественные опухоли кожи проводится определенное обследование и тесты, что позволяет различить между собой меланому, немеланомные злокачественные новообразования или другие заболевания кожи. При обнаружении меланомы с целью выявления метастатических очагов в других органах врач назначает дополнительное обследование.
МЕТОДЫ
Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и миотический индекс.
ЛДГ — лактатдегидрогенеза, помогает установить наличие метастазов в печень.
Компьютерная томография (КТ), магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы
Сбор анамнеза и физикальный осмотр
Как правило, первым этапом обследования является сбор так называемого анамнеза (или истории) заболевания. Врач опрашивает пациента о давности появления кожных очагов, изменении их размера или внешнего вида, о наличии каких-либо сопутствующих симптомов (зуд, болезненность, кровоточивость и др.).
Также врачу необходимо узнать о воздействии тех или иных факторов риска развития меланомы (в том числе, солнечного излучения) и о наличии данной опухоли у родственников пациента.
В ходе физикального (объективного) осмотра врач оценивает размер, форму, цвет и текстуру подозрительных участков, наличие шелушения или кровоточивости. Кроме этого, специалист осматривает кожу других областей тела, выявляя пятна или невусы, которые могут носить злокачественный характер.
Также врач ощупывает шейные, подмышечные или паховые лимфатические узлы (небольшие, бобовидной формы, скопления клеток иммунной системы), расположенные рядом с патологическим очагом. Метастазирование (распространение) меланомы, в первую очередь, затрагивает близлежащие лимфоузлы. Увеличение лимфатических узлов нередко свидетельствует о распространении в них меланомы.
Если осмотр терапевта позволяет заподозрить меланому, то пациент должен получить консультацию дерматолога: врача, который специализируется на кожных заболеваниях. Дерматолог проводит тщательный осмотр патологического участка кожи.
Помимо стандартного физикального обследования, для более тщательного осмотра кожных очагов многие дерматологи используют методику под названием дерматоскопия (дермоскопия, эпилюминесцентная микроскопия, или поверхностная микроскопия). Исследование проводится с помощью дерматоскопа, который снабжен увеличительными линзами и источником света. Прибор подносится непосредственно к поверхности кожи. Иногда перед обследованием врач покрывает кожу тонким слоем минерального масла. Также нередко проводится цифровая съемка кожных образований.
В руках опытного дерматолога исследование позволяет увеличить точность обнаружения меланомы на ранних стадиях. Также дерматоскопия помогает убедиться в том, что кожный очаг является доброкачественным, без необходимости проведения биопсии.
БИОПСИЯ КОЖИ
При подозрении на меланому врач проводит забор образца клеток из подозрительного участка с целью последующего их изучения под микроскопом. Данная процедура носит название биопсии кожи.
Существует несколько методик биопсии. Выбор метода зависит от размера пораженного участка, его локализации и других факторов. После любой биопсии на коже остается крошечный рубец. Особенности внешнего вида рубца зависят от методики проведения биопсии, о чем необходимо узнать у врача перед процедурой.
Биопсия кожи проводится под местной анестезией, которая заключается во введении обезболивающего препарата под кожу тонкой иглой. Инъекция сопровождается кратковременным ощущением укола или жжения, однако сама биопсия должна быть безболезненной.
«Бритвенная» биопсия
Перед проведением процедуры врач обезболивает участок кожи местным анестетиком. После этого с помощью хирургического скальпеля врач срезает поверхностные слои кожи (эпидермис и поверхностные участки дермы).
Бритвенная биопсия помогает выявить многие виды кожных заболеваний и используется в случае невусов с низким риском развития меланомы. Однако при существенном подозрении на меланому проведение данной биопсии не рекомендуется: толщина полученного образца клеток может быть недостаточной для определения глубины проникновения меланомы в кожу.
Пункционная биопсия
Пункционная биопсия позволяет получить больший образец ткани. Для этого врач использует инструмент, который напоминает крошечную круглую формочку для теста. После обезболивания кожи с помощью местного анестетика врач осторожно вкручивает инструмент в кожу и снимает все три ее слоя, включая эпидермис, дерму и верхние слои подкожной жировой клетчатки.
Инцизионная и эксцизионная биопсия
Методика инцизионной и эксцизионной биопсии используется для исследования опухоли, которая могла прорасти в глубокие слои кожи. После обезболивания кожи местным анестетиком врач, с помощью хирургического скальпеля, иссекает участок кожи на всю ее глубину. Полученный при этом клиновидный или прямоугольный образец ткани отправляется в лабораторию, а края раны сшиваются.
При инцизионной биопсии врач удаляет лишь часть опухоли. Эксцизионная биопсия, которая считается предпочтительным методом забора образца ткани при меланоме, включает удаление опухоли целиком.
Исследование образцов ткани
Гистолог (врач, который специализируется на исследовании биоптатов и постановке гистологического диагноза) изучает под микроскопом все полученные в ходе биопсии образцы ткани.
Нередко в исследовании принимает участие специалист, который занимается изучением непосредственно кожных биоптатов.
Проведение биопсии при возможном распространении меланомы
Иногда может потребоваться проведение биопсии других тканей и органов. Если в образце клеток кожи выявлены признаки меланомы, то возможно будет необходимо проведение биопсии близлежащих лимфатических узлов.
В некоторых ситуациях биопсия проводится для определения типа злокачественной опухоли. Иногда меланома может распространяться так быстро, что еще до появления видимого очага поражения в коже достигает лимфатических узлов, легких, головного мозга или других органов. Иногда новообразования выявляются уже после удаления самой меланомы, и врачам необходимо определить их происхождение.
Очень редко метастазы меланомы обнаруживаются при отсутствии первичного очага в коже. Это может быть связано с тем, что некоторые поражения, без какого бы то ни было лечения, проходят сами по себе, однако уже возникли метастазы в отдаленные органы. Очень редко меланома может возникает во внутренних органах. При этом распространение опухоли по всему организму не позволяет определить местонахождение первичного очага.
При подобном распространении меланому очень просто спутать с раком, который начинается в данных органах.
Различить между собой меланому и другие виды злокачественных опухолей позволяют специальные методики исследования образцов ткани. Это крайне важно, поскольку различные виды рака подвергаются разным методам лечения.
Тонкоигольная аспирационная биопсия
Для забора образца из невусов при подозрении на меланому тонкоигольная биопсия (ТАБ) не применяется, однако она может быть использована для выявления метастазов в крупных лимфоузлах, расположенных рядом с опухолью.
При этом для удаления крошечного фрагмента ткани из опухоли используется шприц, соединенный с тонкой полой иглой. Игла тоньше, чем инструменты для взятия анализа крови. Для обезболивания области прокола кожи иногда используется местный анестетик.
Обследование практически не вызывает неприятных ощущений и не оставляет после себя рубца.
Если лимфатический узел расположен под кожей, то перед введением в него иглы врач может хорошо прощупать место прокола. При глубоком расположении лимфатического узла или в случае опухоли внутренних органов, например, печени или легких, для правильного введения биопсийной иглы врач использует УЗИ-контроль или компьютерную томографию.
ТАБ - это довольно щадящий метод биопсии, однако не всегда позволяет получить достаточно ткани для проведения лабораторных анализов. В некоторых случаях требуются более инвазивные методы биопсии.
Хирургическая (эксцизионная) биопсия лимфатического узла
При этом способе увеличенный лимфатический узел удаляется через небольшой разрез на коже, с применением местной анестезии. Эта процедура заменяет собой ТАБ и осуществляется при подозрении на распространение меланомы и в случае, когда в ранее взятом образце ткани отсутствуют злокачественные клетки.
Биопсия сторожевого лимфатического узла
Биопсия сторожевого лимфатического узла проводится при обнаружении меланомы, которая характеризуется некоторыми тревожными признаками (например, определенной толщиной поражения кожи). Это позволяет выявить метастазы в регионарных лимфоузлах.
Исследование проводится для обнаружения лимфатических узлов, которые стоят первыми на пути распространения меланомы. Именно поэтому такие лимфоузлы называются сторожевыми: они стоят на страже и охраняют организм от распространения опухоли.
Для обнаружения сторожевого лимфатического узла(ов) врач вводит в область меланомы небольшое количество радиоактивного материала и, иногда, голубого красителя. Спустя час врач обследует различные лимфатические узлы с помощью детектора радиоактивности, который работает наподобие счетчика Гейгера.
При обнаружении затронутого лимфоузла врач проводит небольшой разрез кожи над ним. После этого врач может оценить изменение окраски лимфатического узла. Проводится удаление лимфатических тканей и их изучение под микроскопом.
Если в сторожевом лимфатическом узле клетки меланомы отсутствуют, то обследование лимфатической системы завершается. Вероятность распространения опухоли за пределы данной области крайне мала. При обнаружении клеток меланомы в сторожевом лимфатическом узле проводится удаление и оставшихся лимфоузлов с последующей оценкой их состояния. Подобная процедура называется лимфодиссекцией.
Иногда обследование сторожевого лимфоузла не требуется. Если рядом с меланомой выявляется патологически большой лимфатический узел, то проводится обычная биопсия.
Клинический диагноз меланомы довольно тpуден и допускает ошибки до 40,0%.
Исследование с pадиоактивным фосфоpом (Р32) позволяет по уpовню и динамике накопления изотопа судить о пpиpоде опухоли. Уpовнем "кpитеpия злокачественности" для меланом считается тpехкpатное повышение (300%) накопления изотопа над опухолью по сpавнению с симметpичным участком ноpмальной кожи.
Стабильное пpевышение этого уpовня в течение 72 часов хаpактеpно для меланом. Метод может быть использован и для диагностики метастазов меланомы в pегионаpные лимфатические узлы. По интенсивности фосфоpного обмена в пеpвичной опухоли, опpеделяемого pадионуклидным методом, опpеделяется коэффициент ваpиации "С" - для каждого больного. Для этого чеpез 48 часов после дачи Р32 измеpяют интенсивность включения пpепаpата в опухоль 5-6 pаз в день с интеpвалом в 2 часа.
Затем опpеделяют сpедний уpовень включения изотопа в опухоль и сpеднее квадpатичное отклонение, по котоpым вычисляют "С", выше 20% метастазы меланомы в pегионаpных лимфатических узлах могут быть выявлены в 97% опеpиpованных больных.
Цитологическая диагностика - важный метод исследования, котоpый пpименяется пpи изъязвленнных опухолях пpи помощи мазковотпечатков. Метод позволяет не только подтвеpдить диагноз, но и уточнить моpфологическую стpуктуpу опухоли. Пункция опухоли пpи отсутствии изъязвления недопустима.
Однако пpи локализации опухоли на лице, где не свегда желательно обшиpное хиpуpгическое вмешательство, пpиводящее к большому косметическому дефекту, и нужна точная доопеpационная диагностика - пункция меланомы возможна для цитологического исследования непосpедственно пеpед опеpацией или пpедопеpационным лучевым лечением.
Дpугие методы диагностики как теpмогpафия, УЗИ, иммунологический не нашли шиpокого пpактического пpименения.
Остались вопросы? Напишите нам
