РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – ЛЕЧЕНИЕ
Обзор типичных методов лечения рака щитовидной железы
1. Диагностика рака щитовидной железы проводится с помощью биопсии, при которй в узел вводится тонкая игла, либо путем удаления всего узла.
2. Удаленный узел щитовидной железы изучается под микроскопом патологом, который и определяет характер узла - доброкачественный (95-99% всех узлов на биопсии) или злокачественный (менее 1% всех узлов и примерно 1-5% узлов на биопсии).
3. Патолог определяет тип рака щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, смешанный папиллофолликулярный, медуллярный или анапластический.
4. Вся щитовидная железа удаляется хирургически. Иногда эта процедура выполняется одновременно с биопсией узла. Кроме того, проводится оценка лимфоузлов, для того, чтобы выяснить необходимость их удаления. В случае анапластического рака щитовидной железы врач поможет Вам решить возможность наложения трахеостомы.
5. Примерно через 5-6 недель после удаления щитовидной железы пациент получает лечение радиоактивным йодом. Оно довольно простое и состоит из приема препарата, доза которого бывает, рассчитана для пациента. Пациент может находиться дома и в течение пары дней ему следует избегать контакта с другими людьми (чтобы не подвергать их радиоактивному облучению).
6. Через одну или две недели после лечения радиоактивным йодом пациент начинает получать гормональные препараты - гормоны щитовидной железы. Дело в том, что после лечения радиоактивным йодом у пациента не остается клеток, которые синтезируют гормоны щитовидной железы, а организм не может без них жить. Поэтому таким пациентам нужно принимать эти препараты в течение всей оставшейся жизни. Это довольно распространенные препараты (наиболее известен в России L-тироксин).
7. Каждые 6-12 месяцев пациент должен приходить на консультацию к эндокринологу для контроля ежедневной дозы гормонов щитовидной железы и убедиться в отсутствии рецидива рака щитовидной железы. Частота этих проверок для каждого пациента индивидуальна. Обычно за состоянием такого пациента наблюдает именно эндокринолог.
Основным методом лечения дифференцированных форм рака щитовидной железы является хирургический. Однако вопрос адекватного объема оперативного вмешательства вызывает многочисленные споры и дискуссии.
В связи с высокой вероятностью внутриорганной первичной множественности в щитовидной железе многими исследователями до настоящего времени операцией выбора при раке этого органа считается тиреоидэктомия.
Однако, высокие результаты 10 летней выживаемости при выполнении органосохраняющих операций, включающих тотальное удаление только пораженной доли щитовидной железы и перешейка по поводу нераспространенных высокодифференцированных опухолей этого органа позволяют нередко отказаться от этой, вызывающей наибольшее число послеоперационных осложнений операции, особенно при одиночных очагах.
Дискуссионным остается вопрос возможности выполнения органосохраняющих вмешательств при множественных опухолях щитовидной железы. При детальном анализе резльтатов оперативных вмешательств у 341 больного с множественными очагами в щитовидной железе нами отмечена целесобразность сохранения непораженной части органа у большинства из них.
Это обосновано тем, что при гистологическом исследовании у 152 (44, %) обнаружены только очаги доброкачественных опухолей, а у 33 (9,7%) на фоне аденоматоза отмечены явления дисплазии эпителия различной степени выраженности. Очаги доброкачественного и злокачественного роста имелись у 78 (22,9%) больных и только множественные очаги рака у 78 (22,9%). При этом у 54 из 78 больных с первично-множественными доброкачественными и злокачественными опухолями в щитовидной железе был единичный очаг рака.
Множественные очаги злокачественного роста имелись у 102 больных (у 78 только рак и у 24 на фоне аденоматоза). При этом у 61 из них (60%) опухоль поражала только одну долю или долю и перешеек. Лишь у 41 больного отмечено злокачественное поражение обеих долей или тотально всего органа.
Все это указывает, что по распространенности злокачественной опухоли по органу показания к тиреоидэктомии имелись лишь у 41 из 341 (12%) больных с множественными очагами в щитовидной железе. Тем более, что в подавляющим числе наблюдений (143 из 156 - 91,7%) были констатированы высокодифференцированные формы рака: папиллярная, фолликулярная и папиллярно-фолликулярная.
ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что современные методы диагностики позволяют до операции выявить первичную множественность опухолевого роста в щитовидной железе.
Дополняя полученные данные возможностями интероперационной диагностики (срочное цитологическое и гистологическое исследования, интероперационное ультразвуковое обследование), у большинства больных с множественными опухолями щитовидной железы возможно сохранение неизмененных отделов органа.
Хирург может удалить полностью или часть щитовидной железы. Тип хирургической операции зависит от вида и стадии рака щитовидной железы, размера узлов и возраста пациента.
Тиреоидэктомия - это операция, которая применяется, чтобы удалить щитовидную железу.
Показаниями к выполнению тиреоидэктомии остаются:
Наличие или высокая вероятность развития отдаленных метастазов
Подтвержденное морфологически злокачественное поражение обеих долей органа
Недифференцированный характер опухоли
Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять по онкологическим принципам. Пораженную долю целесообразно удалять экстракапсулярно с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желез.
Для сохранения функции последних перевязка нижней артерии производится у собственной капсулы щитовидной железы после сохранения питающей эти тельца сосудистой ножки. Обязательным является широкий доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионарного лимфооттока, включая околотрахеальную клетчатку и область переднего средостения.
Увеличенные лимфатические узлы неообходимо направить на срочное морфологическое исследование.
При обнаружении регионарных метастазов операцией выбора является фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляются клетчатка с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцесорную область.
Границами данного вмешательства служат: латерально - передний край трапецивидной мышцы, медиально - гортань и трахея, сверху - задняя часть двубрюшной мышцы, снизу - ключица, сзади - лестничные мышцы шеи. При наличии паратрахеальных метастазов удаляется и клетчатка этой области и области передне-верхнего средостения. Удаление глубоко уходящих за грудину и недостижимых из шейного доступа метастазов возможно после "Т"образной стернотомии.
Операция Крайля при дифференцированных опухолях щитовидной железы в настоящее время применяется редко. В дополнение к вышеописанному объему вмешательства на шее при этой операции удаляются кивательная мышца, внутренняя яремная вена и пересекается добавочный нерв. Показанием к операции Крайля при раке щитовидной железы является обширное регионарное метастазирование с проростанием внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При двустороннем регионарном метастазировании возможно одномоментное вмешательство, и поэтапное отсроченное удаление клетчатки шеи второй стороны. Нежелательным является одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может явиться причиной нарушения мозгового кровообращения.
РАДИОАКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЙОДОМ (также называется радийодтерапия)
Рак щитовидной железы отличается от других типов рака у человека. Это связано с тем, что сами клетки щитовидной железы являются уникальными и непохожими на остальные клетки у человека. Это единственные клетки, которые способны абсорбировать в себя йод. Йод необходим клеткам щитовидной железы для синтеза гормонов, поэтому он поглощается ими из кровотока и концентрируется в них.
Большинство раковых клеток щитовидной железы сохраняет эту способность абсорбировать и концентрировать йод. Это дает замечательную возможность для химиотерапии в виде применения радиоактивного йода после удаления щитовидной железы. Если после операции остаются нормальные или раковые клетки щитовидной железы (которые абсорбируют и накапливают йод), они будут поглощать из крови радиоактивный йод. Так как другие клетки организма не поглощают йод, такое лечение для них совершенно безвредно. А раковые клетки щитовидной железы будут поглощать радиоактивный йод, который и будет разрушать раковые клетки. При этом никаких осложнений и недостатков, характерных для классической химиотерапии, не отмечается: ни недомогания, ни выпадения волос, ни тошноты, ни рвоты, ни диареи, ни боли.
Большинству, но не всем пациентам, после операции по поводу рака щитовидной железы требуется применение радиоактивного йода. Это важно знать. Однако, почти всем пациентам требуется терапия йодом.
Пациентам с медуллярным раком щитовидной железы обычно не требуется терапия йодом, так как этот тип рака никогда не абсорбирует радиоактивный йод. Некоторые небольшие формы папиллярного рака, лечение которых происходит с применением тиреоэктомии (удаления щитовидной железы), могут не требовать применения терапии йодом, но по другим причинам.
Эти формы рака (медуллярная и некоторые небольшие формы папиллярного рака) часто лечатся только простым хирургическим способом. Он оттличается в зависимости от состояния пациента и характеристик рака щитовидной железы. Такое решение принимается хирургом, пациентом и эндокринологом. Помните, что терапия радиоактивным йодом чрезвычайно безопасна. Если она Вам необходима, следует принимать ее.
ГОРМОНОТЕРАПИЯ
Гормонотерапия с использованием высоких доз тиреоидных препаратов (до 1 г тиреоидина и эквивалентных доз синтетических тиреоидных гормонов: L-тироксина, тиреокомба, тиреотома, трийодтиронина) может быть использована для замедления роста инкурабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.
В качестве заместительной гормонотерапия тиреоидными препаратами должна использоваться у всех больных со злокачсетвенными опухолями щитовидной железы. Данное лечение назначают после операции в дозах подбираемых с учетом объема вмешательства на щитовидной железе, возраста и общего состояния больного (от 0,05 до 0,3г тиреоидина в сутки).
Правильность подбора суточной дозы контролируется с помощью радиоиммунного анализа содержания гормонов в сыворотке крови. При этом необходимо обеспечить подавление избыточного выделения тиреотропного гормона гипофиза.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Лучевая терапия при злокачественных опухолях щитовидной железы может использоваться в виде наружного облучения и лечения раствором радиоактивного йода.
Использование радиоактивного йода является высокоэффективным методом лечения отдаленных метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы. При сохранении йоднакопительной функции метастазов в легкие с помощью этого метода, возможно добиться клинического излечения более чем у 90% больных.
Использование этого метода для лечения костных метастазов, особенно совместно с дистанционной лучевой терапией, также обеспечивается благоприятный эффект у большинства больных. Однако условием успешного применения этого метода является максимально возможное удаление ткани щитовидной железы. Если тотальная тиреоидэктомия невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений, то первые введения лечебных активностей радионуклида направлены на удаление остатков тиреоидной ткани.
Введение лечебных активностей радиоактивного йода в дозах 2-4 ГБк осуществляется 1 раз в 2,5-3 месяца и продолжается до излечения либо утраты метастазами йодпоглотительной способности. Введению препарата должно предшествовать отсутствие контакта больного с йодистыми препаратами и гормональный голод в течении 3-4 недель.
В качестве наружного облучения при злокачественных опухолях щитовидной железы наиболее часто используется дистанционная гамматерапия. Этот метод самостоятельно применяется только с паллиативной целью при отсутствии возможности радикального удаления опухоли.
Комбинированное и комплексное лечение используется преимущественно при недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы. Показанием к применению дистанционной гамматерапии в сочетании с операцией при дифференцированных формах опухолей этой локализации до настоящего времени признано наличие распространенного поражения с проростанием капсулы органа и обширным регионарным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение.
Используется преимущественно предоперационная лучевая терапия с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в неделю до суммартной дозы 40 Гр. В объем облучения включают первичную опухоль вместе со щитовидной железой, переднебоковые отделы шеи, иедиальные трнети надключичных зон и область передневерхнего средостения.
Показанием к послеоперационному облучению являются сомнения в радикальности оперативного вмешательства и выявленный только при плановом гистологическом исследовании недифференцированный характер опухоли. Используется суммарная очаговая доза до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.
ХИМИОТЕРАПИЯ
Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет преимущественно вспомагательное значение.
Лишь при лимфосаркоме этого органа отмечена высокая эффективность этого лечения в сочетании с лучевым воздействием.
Отмечены лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного и медуллярного рака щитовидной железы.
Остались вопросы? Напишите нам
